様式第2号(第3条関係)

年　　月　　日　　
　　八峰町長　　　　
専属責任技術者名簿(新規・解除)
　　　　　　　　　　　　　　　　　指定番号　第　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　名称又は商号
　　　　　　　　　　　　　　　　営業所所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
　	ふりがな
専属者氏名	住所	登録番号	摘要	　	
	　	　	第　　号	　		
	　	　	第　　号	　		
	　	　	第　　号	　		
	　	　	第　　号	　		
	　	　	第　　号	　		
	　	　	第　　号	　		
	　	　	第　　号	　		
	添付書類
　1　責任技術者証の写し
　2　専属を確認できるものとして、次のうちいずれか1つ
　①　組合健康保険、政府管掌健康保険証(雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く。)の写し
　②　雇用保険被保険者取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　③　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
(注)　専属解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、責任技術者登録証を提示すること。